《内经》 “肺主皮毛” 的理论探奥
杨文思蒋燕刘红艳王婧
“肺主皮毛” 最早见于《素问・痿论》 …： “肺主身之皮毛” 。 有学者统计《黄帝内经》 中有１２篇， １５处论及了肺与皮毛的生理病理联系晗１。 亦有学者对其中涉及的肺与皮毛的关系进行了探讨． 包括“肺
主皮毛” 、 “肺合皮毛” 、 “肺生皮毛” 及“肺应皮毛” 等几个方面。 肺合皮毛表明肺与皮毛在生理上相配合， 共同主持人体的某些生理功能； 肺生皮毛突出肺对皮毛的主宰作用； 肺应皮毛重点从皮毛角度说明两者之呼应关系， 即皮毛为肺之应， 皮毛在肺的统领下， 呼应配合肺的功能， 并不断反馈着肺的信息； 而肺主皮毛是三者的总体概括， 包括“合、 生、 应” 三种形式， 可统言其他三者，但不可以三者代言肺主皮毛Ⅱ １。
一、 “肺主皮毛” 的理论溯源
“肺主皮毛” 高度概括了肺与皮毛的多种关联。 《素问・阴阳应象大论》 …说： “金生辛， 辛生肺， 肺生皮毛， 皮毛生肾， ……在体为皮毛， 在脏为肺。 ” 从五行发生学的角度描述了肺对皮毛的主宰作用， 提示肺与皮毛在性状功能方面有相似之处。 在肺与皮毛的关系中。 肺起到决定性作用， 主宰皮毛之生理功能。 因此可以认为“肺主皮毛” 简洁地概括了肺与皮毛的关系。
五行学说是“肺主皮毛” 理论产生的主要哲学基础。 古人结合生活常识， 通过理性思维归纳出五行与四时的关系， 进而将五行学说运用于日常生活和人的生命活动之中。 在运用取象比类的方法时。
五行作为“中介” 实现了事物间的类比推理。 学者研究隋１早在《管子・水地》 篇中就已有了五脏与五味对应， 且已有五脏主五体、 五官之说。 而五脏与五行配属关系开始于《礼记・月 令》 、 《吕氏春秋・十二纪》 等有关时令、 月 令的著作中。 《内经》 中五行与五脏的配属关系首见于今文《尚书》 。 正是《素问・金匮真言论》 ｎ１： “西方白色， 人通于肺， 开窍于鼻， ……其味辛。 其类金， ……是以知病之在皮毛也” ， 以金之坚密， 类皮毛。 通过类比法将肺与皮毛联系起来。
肺性喜清润， 主肃降， 为清肃之体； 五行之金的特性是清肃、 敛降。 《素问・五常政大论》 …说：“金日从革” 。 从， 是顺从、 跟随之意。 革， 有改变、 改革的意思。 《周易・革》 ： “天地革而四时成” 。 而另外一种解释是， 《说文》 ： “兽皮治去其毛曰革” 。 《礼记・礼运》 ： “四体既正。 肤革充盈” 。 “革” 又可指人的皮肤。 清初姚止庵在《素问经注节解・外篇・五常政大论》 川中对“金日从革” 有新的理解： “皮坚日革， 外实中空， 金虚之义也。 ” 从功能特性方面将肺与皮毛联系在了一起。 现代也有学者认为“皮象金气一样地坚定， 而肺脏应金， 故肺合皮毛。 ” Ｈ１通过五行之“金” 的特性将肺与皮毛联系在一起。
二、 “肺主皮毛” 的生理内涵
“皮毛” 为一身之表， 包括汗腺、 皮肤与毫毛等组织， 有分泌汗液、 调节水液代谢、 调节呼吸和抵御外邪之功能， 是人体抵抗外邪的屏障。 肺主气， 助心行血， 通过其宣发作用， 将来源于水谷精微的卫气敷布于体表， 温养肌肤， 润泽皮毛， 司汗孔开合， 护卫肌表， 防御外邪。 保证皮毛充分发挥其正常的生理功能， 并防止外邪由表及里， 内侵于肺。 可见皮毛的功能是受肺气支配主宰的。
１． 肺卫的生理作用
肺主宣发， 布散卫气以温养皮毛。 卫气能够温养皮毛的基础是肺主气， 助心行血。 《素问・经脉别论》 ｎ１说： “食气人胃， 浊气归心。 淫精于脉， 脉气流经， 经气归于肺， 肺朝百脉， 输精于皮毛， ’毛脉合精……” 指出肺宣发精气生养皮毛， “输精于皮毛” 保证了皮毛发挥其正常的生理功能。 《灵枢・本藏》 ㈨云： “卫气者， 所以温分肉、 充皮肤、 肥腠理” 。 又云： “卫气和则分肉解利， 皮肤调柔， 腠理致密矣” 。 可见卫气有护肌表、 御外邪、 养皮毛等功能。 《灵枢・经脉》：“太阴者，行气温于皮毛者也。 ” 提示肺通过宣发作用使卫气布散于周身， 温养皮毛。 明代皇甫中《明医指掌・咳嗽论》 …１所云： “夫肺居至高之上， 主持诸气， ……外主皮毛， 司腠理开合， 卫护一身， 如天之覆物” 。皮毛靠肺输布卫气温养才能保持腠理功能正常， 而腠理功能正常的生理意义是防御外邪的侵害， 维持体温的恒定， 调节汗液的排泄。
２． 皮毛的生理功能
皮毛的生理功能包括调节呼吸， 调节水液代谢及体温， 抵御外邪的屏障作用。 皮毛正常功能的发挥与肺之间的关系， 更具体地反应了肺如何通过卫气行使对皮毛的主宰作用。
（１）皮毛能够调节体内外气体交换， 辅助肺的呼吸功能
《素问・生气通天论》 ［１］称汗孔为“气门” ， 是营卫之气出人身体的通道。 随着“气门” 开合，皮毛能够调节体内外气体交换， 辅助肺的呼吸功能。 清代医家唐容川在《中西汇通医经精义・上卷・五脏所属》 ｎ列中明确指出皮毛有“宣肺气” 的作用， 谓： “皮毛属肺。 肺多孔窍。 皮毛尽是孑Ｌ窍， 所以宣肺气， 使出于皮毛以卫外也。 ” 从组织结构的相似性角度来说明皮毛助肺调节呼吸的功能。 现代研究证实肺与皮毛在组织结构上同源， 《医宗必读》 …１已经记载“肺虚如蜂巢” 等解剖学知识。 《读医随笔・卷一・升降出入论》 ｎ６１云： “鼻息一呼， 而周身八万四千毛孑Ｌ皆为之一张； 一吸， 而周身八万四千毛孑Ｌ皆为之一翕。 ” 形象而生动地论述了皮毛的呼吸功能。
（２）皮毛辅助肺调节水液代谢
皮毛通过其作为“玄府” 的作用， 辅助肺调节水液代谢和体温。 《素问・水热穴论》 …日：“所谓玄府者， 汗孑Ｌ也。 ” 《黄帝内经太素・温暑病》 Ⅲ１认为玄府就是腠理， 谓： “所谓玄府者， 汗空。 ……汗之空名玄府者， 谓腠理也” 。 《简明中医辞典》 ｕ副解释： “腠理泛指皮肤、 肌肉、 脏腑的纹理及皮肤、 肌肉间隙交接处的结缔组织。 分皮腠、 肌腠、 粗理、 小理等。 是渗泄体液、 流通气血的门户， 有抗御外邪内侵的功能” 。
通过生理状态下的观察， 古人得出结论， 腠理皮毛具有排泄汗液的功能。 同时认为肺卫司腠理开阖， 《素问・举痛论》 …日： “寒则腠理闭， 气不行， 故气收矣。 炅则腠理开， 荣卫通， 汗大泄。 ”
《灵枢・五癃津液别》 “们日： “天暑衣厚则腠理开， 故汗出。 ……天寒则腠理闭， ……水下留于膀胱，则为溺与气。 ” 可见天气的变化影响皮毛腠理的开合。 而卫气是司汗孔开合的关键。 《灵枢・本藏》： “卫气者， ……司开合者也。 ” 卫气开合腠理、 排泄汗液的功能又依赖于肺气的宣发， 所以肺脏调节和控制着皮毛的排汗功能。 《灵枢・决气》 ｕ伽云： “上焦开发， 宣五谷味， 熏肤、 充身、 泽毛，若雾露之溉” ， 即是说肺宣发布散水液到全身， 到达皮肤通过汗孔排出的生理过程。 可见皮毛发汗的过程是肺行使其调节水液代谢过程的主要环节。 同时皮肤通过汗孑Ｌ的开合排泄汗液， 泄越卫气， 起到了调节体温的作用。 《素问・生气通天论》 …日： “体若燔炭， 汗出而散。 ” 肺气宣发卫气于皮毛，调节着汗孔的开合， 亦调节着汗液的排泄和体表的温度。
（３）皮毛防御外邪侵袭
皮毛处于机体的最外层， 是机体御邪的第一道屏障。 肺为人身之“华盖” ， 为邪人脏腑的第一要道。 《素问・皮部》 …日： “是故百病之始生也， 必先于皮毛， 邪中之则腠理开， 开则入客于络脉，留而不去， 传人于经， 留而不去， 传人于腑， 廪于肠胃。 ” 指出在人体感邪的过程中， 皮毛是首当其冲的。 同时说明了皮毛感邪后人体的病程传变， 由外入里的病情进展。 《素问・咳论》 …云： “皮毛先受邪气， 邪气以从其合也。 ” 指出寒邪侵犯机体首先由皮毛人， 进一步则侵犯肺脏， 是“从其合” 。
“肺合皮毛” 即是因为皮毛对肺有配合、 呼应的作用。 《灵枢・百病始生》 ｎ们云： “是故虚邪之中人也， 始于皮肤， 皮肤缓则腠理开， 开则邪从毛发入。 ” 亦详细地论述了皮毛防御外邪侵袭及感受外邪的机理及重要性。
后世历代医家均奉从《内经》 之说， 如明・张介宾《景岳全书・咳嗽》 说： “夫外感之咳， 必由皮毛而入， 盖皮毛为肺之合， 而凡外邪袭之， 则必先人于肺。 ” 直到明末吴有性在《温疫论》 堙¨中才首次记载温疫是自然界别有的一种特殊物质“疠气” 所致， 其传播途径是“自口鼻而入” 。 但清代医家仍认为除疠气外的六淫之邪是从皮毛而入肺， 如清代李用粹《证治汇补・伤风》 心引说： “更衣脱帽， 沐浴当风， 皮毛之间， 卒然受邪， 内舍于肺。 ” 清代沈金鳌在《杂病源流犀烛・感冒源流》 比副中更是明言： “风邪侵人， 不论何处感受， 必内归于肺” 。
现代学者从生物医学和发生学等方面对肺与皮毛的关系进行了探讨。 欧阳兵曙钏从生物进化论角度认为， 肺是进化过程中适应内Ⅱ 乎吸而产生的特化的皮毛， 肺与皮毛同源同功， 共同主持呼吸功能， 完成呼吸运动； 并指出肺与皮毛的各种联系正是以卫气为媒介。 杨如哲Ｈ１、 陈震霖拉副指出在没有肺的生命物质中都是通过身体的最外一层来实现气体物质等交换； 有肺脏的低等动物， 皮肤也执行着呼吸功能， 就是到了高等哺乳动物， 皮肤仍然具有一定的呼吸和散热功能。 从动物进化发展的不同阶段反映出肺与皮毛的密切关系。
三、 “肺主皮毛” 的病理意义
皮毛是机体感受外邪的途径， 肺卫的生理功能正常， 机体就健康。 皮毛和肺两者任何一方的病变都可影响另一方。 斯里兰卡学者报道临床观察到湿疹性皮炎等， 发病前患者有肺疾患； 支气管哮喘患者６４％患有皮肤病。 皮肤损害严重的患者如药物性大疱松解性皮炎患者， 病变蔓延至全身， 严重者首先引起肺水肿［２６］。 下面就“肺主皮毛” 所对应的病证和治疗进行文献梳理和整理研究， 以冀探讨“肺主皮毛” 具体的病理和临床意义。
１． 肺的病理变化影响到皮毛
（１）直接反应
肺的病变直接反应为皮毛的病理改变， 如《素问・痿论》 …日： “肺热者， 色白而毛败。 ” 又日：“肺热叶焦， 则皮毛虚弱急薄著， 则生痿蹙也。 ” 又如《素问・刺热篇》 …说： “肺热病者， 先淅然厥， 起毫毛， 恶风寒， 舌上黄身热” 。 《素问・皮部》 …也有同样的论述： “邪之始人于皮也， 溯然起毫毛， 开腠理” 。 此为外感表热病， 也是肺的病变反应于皮毛的典型病证。 “起毫毛” ， 即因寒而起粟粒的症状。 《灵枢・五邪》 ｎ训日： “邪在肺， 则病皮肤痛， 寒热， 上气喘， 汗出， 咳动肩背。 ”提示病邪在肺， 可见到皮肤痛、 汗出等反应在皮毛上的症状。
可见肺的病理变化可反应为皮毛的改变， 或者说肺病可以外传于皮毛。 同时肺气虚弱可以导致皮毛失养， 产生一系列的皮毛的改变。 《素问・诊要经终论》 …云： “太阴终者， ……不通则面黑皮毛焦而终矣。 ” 提示“肺主气” 的功能障碍， 则皮毛不能得到润养， 出现病理变化。 《灵枢・经脉》 亦云： “手太阴气绝则皮毛焦。 太阴者， 行气温于皮毛者也， 故气不荣则皮毛焦， 皮毛焦则津液去皮节： 滓液去皮节者， 则爪枯毛折， 毛折者则气先死。 丙笃丁死， 火胜金也。 ” 阐明了肺属金主气， 为水之母， 气绝则津液去， 皮毛失去濡养的病变机理。
（２）间接影响
若肺的宣发功能失常， 则卫气不能充达皮肉， 则皮肤失于温养， 正常功能难以发挥。 肺伤则司外功能受损， 腠理开合失司， 出现自汗、 盗汗或无汗、 体表发热等证， 如《素问・调经论》 …日：“上焦不通利， 则皮肤致密， 腠理闭塞， 玄府不通， 卫气不得泄越， 故外热” 。 “玄府” 即汗孑Ｌ。 提示上焦之气的不通利， 影响皮毛腠理的开阖， 是引起体表发热的原因。 明代吴正伦《脉症治方・卷之二・湿门・喘嗽》 晗＂日： “大抵风寒为病。 主乎肺。 盖肺主皮毛而司于外。 伤之则腠理不疏。 ” 指出肺伤则其司外功能受损， 腠理不开， 则无汗。 清代徐大椿《医略六书・杂病证治》 口刚云： “肺虚气耗。 不能摄火， 而热浮于外， 故发热口干、 自汗不止焉。 ” 进一步说明肺的病变影响机体的体温， 可导致汗出不止。 又明代孙文胤《丹台玉案・卷四》 汹１： “肺失统气之权， 不能固表， 故毫毛疏豁， 汗流不禁。 ”
言肺气虚弱， 则卫气不得布散于皮毛， 肌肤失养， 腠理疏松， 汗不得固， 这种易汗的机体则难以御邪。同时除了如前一段所述， 肺气不足直接反应为皮毛的变化之外， 更多的医家注意到其主要病理变化是卫外不固， 影响皮毛御邪及调理水液和体温的功能。 如明代绮石《理虚元鉴・劳嗽症论》 啪１中说： “肺气一伤， 百病蜂起……以清虚之脏， 纤芥不容， 难护易伤故也。 ” 说明了肺为“华盖” ， 且为娇脏的特点， 也可以得出结论： 临床上防病、 “治未病” 都可以从肺人手考虑。
２． 皮毛疾病传变致肺
邪气侵袭人体的途径是从皮毛而人， 因为古人认识到每当天冷衣薄， 皮肤受凉或汗出当风． 毛窍郁闭， 即出现恶寒发热等肺卫表证。 如《素问・玉机真藏论》 …云： “风寒客于人， 使人毫毛毕直。
皮肤闭而为热” ， 揭示了外感风寒证出现肺卫表现的病机。 清代尤怡《金匮翼・咳嗽统论》 嗌¨ 云： “风寒诸气， 先自皮毛而人， 皮毛者肺之合， 皮毛受邪， 内从其所合则咳者， 自外而人者也。 ” 说明了风寒从体表侵犯人体， 与肺相合， 致肺咳这一外邪引起内伤的机理。 虽然因病因、 发病节气、 患者素体禀赋等因素的不同， 患者的证候表现可有很大不同， 但发热、 恶风寒、 头疼身痛、 鼻塞流涕或咳嗽等外感证是普遍存在的。 若表证失治误治， 则向内犯于肺， 或传于其他脏腑。 如《金匮翼・卷七・郁热嗽》 啪１引方古庵云： “肺主皮毛。 人无病之时， 营卫周流， 内气自皮肤腠理普达于外， 一或风寒外束，则内气不得外达， 便从中起， 所以火升痰上， 故咳嗽。 ” 提示皮毛发挥屏障作用的功能异常， 则可引起体内脏腑的病变， 首当其冲的就是为“华盖” 的肺脏。 皮毛受邪引起肺病的机理包括伤于寒， 引动内饮， 如《伤寒论》 之小青龙汤方证； 或发于秋季， 与燥邪相合， 如《医门法律・伤燥门・秋燥论》：“至《灵枢》 云： 形寒饮冷则伤肺， 始知伤肺关于寒冷矣。 可见肺气外达皮毛， 内行水道， 形寒则外寒从皮毛内人， 饮冷则水冷从肺中上溢， 遏抑肺气， 不令外扬下达。 其治节不行， 周身之气，无所禀仰， 而肺病矣。 ”
现代有学者哺３１对与肺与皮毛之问的病理传变做了具体的划分： 皮毛病变传肺的病理变化可概括为皮毛感寒致肺寒， 皮毛感热致肺热和皮毛感燥致肺燥三方面； 肺脏病变累及皮毛的病理变化概括为肺不布津致皮焦毛枯， 肺不宣卫致皮寒形冷， 肺虚则肌表不固和肺实则皮腠郁闭四方面。
四、 小结
肺与皮毛的关系直接或间接地反应在生理、 病理两方面。 肺与皮毛任何一方出现问题都会影响到另一方， 并影响机体整体的功能。 肺的病变直接反应于皮毛； 或影响皮毛的功能。 同时， 皮毛是与外界相连接的途径， 一旦感邪则影响肺的功能， 引发多种肺的病变。 从治疗方面来说， 除了治肺， 即运用宣、 补、 润、 清等治肺之法外； 从皮毛人手治疗也是实践中常用的手段， 包括在疾病的初期阶段阻断其传变， 如《素问・阴阳应象大论》 …所说： “邪风之至， 疾如风雨， 故善治者治皮毛， 其次治肌肤， 其次治经脉” ； 也包括了通过调节皮毛的功能以治疗肺病的方法， 如《素问・玉机真藏论》 …云：“风寒客于人， 使人毫毛毕直， 皮肤闭而为热， 当是之时， 可汗而发也。 ” 《阴阳应象大论》 …所言：“其在表者， 汗而发之。 ” 可以看出“肺主皮毛” 高度概括了肺与皮毛的关系。 且涵盖了两者的生理病理及相互影响。 “肺主皮毛” 的理论研究为临床实践和实验室研究提供了参考。
