卷上 病情篇第一
随息居重订霍乱论
卷上 病情篇第一
作者:清·王士雄  |  字数:11116  |  更新时间:2022-12-30 18:03:12

  总义

  《素问·六元正纪大论》曰:太阴所至,为中满,霍乱吐下。

  太阴湿土之气,内应于脾。中满,霍乱吐下,多中焦湿邪为病。故太阴所至,不必泥定司天在之气上腾,烈日之暑下烁,人在气交之中,受其蒸淫。邪由口鼻皮毛而入,留而不去,则成温热暑疫诸病,霍乱特其一证也。若其人中阳素馁,土不胜湿,或饮冷贪凉太过,则湿遂从寒化,而成霍乱者亦有之。然热化者,天运之自然;寒化者,体气之或尔。知常知变,庶可治无不当也。

  《灵枢·经脉篇》曰:足太阴厥气上逆,则霍乱。

  足太阴脾,土脏也,其应在湿,其性喜燥,镇中枢而主升清降浊之司。惟湿盛而滞其升降之机,则浊反厥逆于上,清反抑陷于下,而为霍乱。虽有热化、寒化之分,治宜宣其浊,则逆自平,而乱乃定,清自升也。

  《伤寒论》曰:病有霍乱者,何?答曰:呕吐而利,名曰霍乱。

  此设为问答,以明霍乱之病。谓邪在上者,多吐;邪在下者,多利;邪在中焦,上逆而为呕吐,复下注而利者,则为霍乱。霍乱者,挥霍闷乱,成于顷刻,变动不安之谓也。若上不能纳,下不能禁之久病,但名吐利。不得谓之霍乱也。

  又曰:病发热头痛,身痛恶寒,吐利者,此属何病?答曰:此名霍乱。自吐下,又利止,复更发热也。

  徐洄溪曰:此霍乱是伤寒变证。郭白云曰:此论霍乱,似伤寒之证。盖伤寒而霍乱者,阴阳二气乱于胸中也。初无病而霍乱者,往往饮食失节,而致胸中逆乱也。经云:清气在阴,浊惟乱于胸,所以吐。乱于肠,所以利。经言五乱,霍乱其一也。张路玉曰:伤寒吐利,由邪气寒霍乱也。

  雄案:霍乱,有因饮食所伤者,有因湿邪内蕴者,有因气郁不舒者。但既有发热头痛,身痛恶寒之表证,则治法必当兼理其表,此仲圣主五苓散之义也。然表证之可兼者,不独寒也。如吸受温热风暑之邪者,皆能兼见表证。举隅三反,活法在人。其温暑直侵脾胃,与内邪相协为虐,迨里气和而吐利止,则邪复还之表而为发热者,驾轻汤主之。寒霍乱后,表不解者,有仲圣之桂枝法在。

  《医彻》曰:霍乱之候,其来暴疾,腹中痛,扰乱不安。有吐泻交作,有吐而不泻、泻而不吐,有不得吐而又不得泻。则邪有上下浅深之分,而总以得吐为愈。邪有入,必有出,盐汤探吐故邪入焉。至饮食失和,秽邪触感者尤多。胃气一伤,清浊相干,邪不去则正不安,所以攻邪尤要于扶正也。即至肢冷脉伏,转筋声哑,亦必驱逆至尽。盖邪去则正安,非比他证,养正而邪自除也。所以当其发时,不可用米饮。先哲谆谆戒之,岂无谓哉!观于干霍乱,上不得吐,下不得泻,亦因邪不能出,所以为剧。治者,益可思其故矣。

  此治霍乱之大法也。总以得吐为邪有出路者,承上不得吐泻之干霍乱言也。邪不去则正不安,尤为治诸病之名言。但霍乱虽无养正则邪自除之理,而虚多邪少之证,亦间有之,治宜攘外安中并用,又未尝无其法也。

  《病源》曰:霍乱,脉大可治,微细不可治。霍乱吐下,脉微迟,气息劣,口不欲言者,不可治。

  《治法汇》曰:吐泻,脉代,乃是顺候。气口脉弦滑,乃膈间有宿食,虽吐,犹当以盐汤鹅翎探之。吐尽,用和中药。凡吐泻,脉见结、促、代,或隐伏,或洪大,皆不可断以为死。

  果脉来微细欲绝,少气不语,舌卷囊缩者,方为不治。

  《医通》曰:脉伏,或微涩者,霍乱。脉长,为阳明本病。霍乱脉洪大,吉。虚、微、迟、细兼喘者,凶。霍乱之囊缩,皆为死候。

  《金斋转筋证治》云:此证重者,立时脉伏,乃邪闭而气道不宣。勿轻信庸工,为脉绝不救也。

  案:营虚气夺,脉微欲绝者,复脉汤主之。气散阳飞,脉微欲绝者,四逆汤主之。若客邪深入脉,阳亡而死;闭者误补,邪锢而死。

  又案,天士云:经曰:暴病暴死,皆属于火,火郁于内,不能外达,故似寒证。关窍闭塞,经络不通,脉道不行,多见沉滞无火之脉。愚谓各证皆然,举一可例其余,然非阅历深者,不能知此。

  卷上病情篇第一

  热证

  《素问·六元正纪大论》曰:土郁之发,为呕吐霍乱。

  诸郁之发,必从热化。土郁者,中焦湿盛,而升降之机乃窒。其发也,每因吸受暑秽,或饮食停滞,遂至清浊相干,乱成顷刻,而为上吐下泻。治法,如燃照汤,宣土郁而分阴阳。

  连虽吐,犹当以盐汤探吐,吐尽其食,然后以驾轻、致和等汤调之。

  又云:不远热则热至,热至则身热吐下霍乱。

  此明指霍乱有因热而成者。奈《病源》《三因》等书,咸谓霍乱本于风冷,遂致后人印定眼目。凡患热霍乱者,率为药误,且不远热三字,亦非但以药食为言。如劳役于长途田野之间,则暑邪自外而入。所谓热地如炉,伤人最速,宜白虎汤、六一散之类,甘寒以清之。或安享乎醇酒膏。

  其有暑入伤元,白虎汤可以加参。气虚招感,用参术必佐清邪。昔贤成法,自可比例而施。

  奈昧者,妄谓劳伤之病宜补,膏粱之体必虚。知其一,不知其二,信手温补,动辄残生,可哀也已。

  《至真要大论》曰:诸热瞀螈,诸逆冲上,诸躁狂越,皆属于火。

  瞀,昏闷也,螈,抽掣也。热伤神则瞀,火迫血则螈。火性炎上,故逆而冲上。躁,烦躁不安也。狂,狂乱也。越失常度也。热盛于外,则肢体躁扰。热盛于内,则神志烦乱。盖火主动,凡病之动者,皆属于火。霍乱而见此等证候者,皆为热邪内盛之的据也。

  又曰:诸转反戾,水液混浊;诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。

  诸转反戾,转筋拘挛也。热气燥烁于筋,则挛螈为痛,火主燔灼,躁动故也。水液,小便也热盛,则迫逆而上冲也。土爰稼穑,而味变酸者,肝热内燔,故从而化也。暴注,卒暴注泄也。肠胃热盛而传化失常,火性疾速,故如是也。下迫,后重里急迫痛也。火性急速,而能燥物故也。

  此麻痧等俗名,而贸贸然妄投燥热之药,以促人天年,抑何不思之甚耶!《千金要方》曰:中热霍乱暴利,心烦脉数,欲得冷水者,以新汲井水,顿服一升。

  郭白云曰:治霍乱之法,惟《千金要方》,最为详备。

  《治暑全书》曰:暑气入腹,恶心腹痛,上吐下泻,泻如水注。

  春分以后,秋分以前,少阳相火,少阴君火,太阴湿土,三气合行其政。故天之热气下,地之湿气上。人在气交之中,受其蒸淫之气,由口鼻入而扰其中,遂致升降失司,清浊不分。所泻者皆五脏之津液,急宜止之,然止非通因塞用之谓也。湿甚者,胃苓汤分利阴阳,暑亦自去;热甚者,桂苓甘露饮清其暑火,湿亦潜消。若火盛之体,内本无湿,而但吸暑邪者,白虎汤之类宜之。且脏性有阴阳之别。阴虚者火旺,虽病发之时,适犯生冷,而橘、朴等只宜暂用;阳虚者湿胜,虽寒润之品,非其所宜,如胃苓汤已为合法。纵使体极虚羸,亦不过补气清邪并用。若因其素禀之亏,而忘其现病之暑,进以丁、附、姜、桂之剂,真杀人不转睫矣。凡伤暑霍乱,有身热烦渴,气粗喘闷,而兼厥逆躁扰者,慎勿认为阴证。但察其小便必黄赤,舌苔必粘腻,或白浓,宜燃照汤,澄冷服浑身青紫而死矣。甚或手足厥冷少气,唇面爪甲皆青,腹痛自汗,六脉皆伏,而察其吐出酸秽,泻下臭恶,小便黄赤热短,或吐下皆系清水,而泻出如火,小便点滴,或全无者,皆是热伏厥阴也。热极似阴,急作地浆,煎竹叶石膏汤服之。又有吐泻后,身冷如冰,脉沉欲绝,汤药不下,或发哕,亦是热伏于内,医不能察,投药稍温,愈服愈吐,验其口渴,以凉水与之即止,后以驾轻汤之类投之,脉渐出者生。然暑之为病,伤之骤,则发之暴;伤之渐,则发之缓。故九月时候,犹多伏暑霍乱之证,医者不可不知。

  《金匮》曰:转筋之为病,其人臂脚直,脉上下行,微弦,转筋入腹者,鸡矢白散主之。

  刘守真曰:转反戾也,热烁于筋,则挛螈而痛。或以为寒客于筋者误也。盖寒主收引,然止为厥逆禁固,屈伸不利,安得为转也。所谓转者,动也。阳动阴静,热证明矣。夫转筋者,多由热甚,霍乱吐利所致。以脾胃土衰,则肝木自盛,而热烁于筋,故转筋也。夫发渴则为热,凡霍乱转筋而不渴者,未之有也。

  尤拙吾曰:肝主筋,上应风木,肝病生风,则为转筋。其人臂脚直,脉上下行,微弦。经云:诸暴强直,皆属于风也。转筋入腹者,脾土虚而肝木乘之也。鸡为木畜,其矢微寒,而能祛风湿以利脾气,故取以治是病焉。

  张石顽曰:呕吐泄泻者,湿土之变也,转筋者,风木之变也。

  湿土为风木所克,则为霍乱转筋,平胃散加木瓜主之。有一毫口渴,即是伏热。凡术、附、姜、桂,种种燥热之药,误服即死,虽五苓散之桂,亦宜慎用。雄案:张氏此言,可谓先获我心矣。盖仲圣虽立热多欲饮水者,五苓散主之之法,然上文有头痛恶寒之表证,仍是伤寒之霍乱,故用两解之法,其虽兼表证而非风寒之邪,或本无表证而热甚口渴者,岂可拘泥成法,不知变通,而徒藉圣人为口实哉。(透彻古人用法之意,是真读书人语。定州,杨照藜识)

  薛一瓢曰:风自火生,火随风转,乘入阳明则呕,贼及太阴则泻,是名霍乱。窜入筋中则挛急,流入脉络则反张,是名痉。故余曰,痉与霍乱,同出一源,但痉证多厥,霍乱少厥。盖痉证风火闭郁,郁则逆势愈横,不免逼乱神明,故多厥。霍乱风火外泄,泄则邪势外宣,不至循经而走,故少厥。此痉与霍乱之分别也。然痉证邪滞三焦,三焦乃火化,风得火而愈扇,则逼入膻中而暴厥。霍乱邪走脾胃,脾胃乃湿化,邪由湿而停留,则淫及诸经而拘挛,火郁则厥,火窜则挛,又痉与厥之遗祸也。痉之挛急,乃湿热生风,霍乱之转筋,乃风来胜湿。(木克土也)痉则由经及脏而厥,霍乱则由脏及经而挛,总由湿热与风痉厥。

  厥而不返者死。胃液干枯,火邪盘踞也。转筋入腹者死。胃液内涸,风邪独劲也。然则胃中津液所关,顾不钜哉。厥证用辛开,泄胸中无形之邪也。干霍乱用探吐,泄胃中有形之滞也。然泄邪而胃液不上升者,热邪益炽。探吐而胃液不四布者,风邪更张。终成死候,不可不知。

  雄案:霍乱湿多热少,道其常也,至于转筋,已风自火出,而有胜湿夺津之势矣。余自髫年,必剧。自夏末秋初而起,直至立冬后始息。夫彤彤徂暑,湿自何来?只缘今人蕴湿者多,暑邪易于深伏,迨一朝卒发,渐至阖户沿村,风行似疫,医者不知原委,理中、四逆,随手乱投,殊可叹也!余每治愈此证,必询其人。曰:岂未病之先,毫无所苦耶。或曰:病前数日,手足心如烙。或曰:未病之前,睹物皆红如火。噫!岂非暑热内伏,欲发而先露其机哉。智者苟能早为曲突徙薪之计,何至燎原莫救乎?以胃液之存亡,决病情之生死,尤为精识;昧者肆行燥烈,助虐烁津,徒读父书,可为痛哭。(道光元年,直省此证大作,一觉转筋即死。京师至棺木卖尽,以席裹身而葬,卒未有识为何证者,俗传食西瓜者即死,故西瓜贱甚。余时年十一,辄与同学人日日饱啖之,卒无恙。今读此论,则医学之陋,不独今日为然也。素园杨照藜识)

  (杨氏之论极是。余于是年亦日食西瓜,而阖家无染病者,即其验也。然是年霍乱,间有误食西瓜而死者,为友人董铸范所亲见。盖宜服香薷之证,误信乩坛之语,以致寒凉遏抑而毙也,是亦不可不知。故处方论治,非辨证不可。本论第二篇治法、西瓜汁证法,有汗频二字最的。乌程汪曰桢谢城。)

  王清任曰:道光元年,病吐泻转筋者数省,都中尤甚,伤人过多。贫不能埋葬者,国家发帑施棺,月余间,费数十万金。彼时医工,或云阴寒,或云火毒。余谓不分男、妇、老、少,众人同病,即疫也(卓识名言)。或曰:既是疫,何以芩、连、姜、附而得愈者,试看所流之血,尽是紫黑。岂不是疫火之毒,深入于营分哉?以疫邪自口鼻,由气管达名曰津门,津门上有一管,名曰津管,是由胃出精汁水液之道路。)水不得出,故上吐下泻。初得病时,宜即用针刺尺泽穴,出紫黑血,则毒瓦斯外泄矣。盖人身气管,周身贯通,血管周身亦贯通,尺泽左右四五根血管,刺之皆出血,皆可愈。尺泽上下刺之,亦可愈。一面针刺,一面以解毒活血之药治之。

  雄案:王氏亲见脏腑而善针法,所论皆凿凿可信,非悬揣虚拟可比。

  虽用药非其所长,而以解毒活血四字为纲,亦具有卓见。

  《补亡论》曰:《灵枢》五乱之证,惟乱于肠胃一证,名霍乱,故作吐利。其余四证,皆不作吐利,只谓之乱气。昔柳州之疾,盖乱气干心之证,非霍乱也。

  谓为干霍乱者虽谬,然尚不失为五乱之一,今则无复知乱气之名矣。

  《治法汇》曰:干霍乱,俗名搅肠痧。其状欲吐不吐,欲泻不泻,撩乱挥霍是也。急宜探吐,得吐方可,不吐则死。《法》曰:既有其入,必有其出,今有其入而不得其出者,痞塞也,多死。得吐后,方可理气和中,随证调治。《医通》曰:干霍乱,是土郁不能发泄,火热内炽,阴阳不交之故。

  或问:方书皆言宿食与寒气相搏,何以独指为火耶?曰:昏乱躁闷,非诸躁狂越之属火者乎每致急死,非暴病暴死之属火者乎!但攻之太过,则脾愈虚;温之太过,则火愈炽;寒之太过也。

  此证,病因非一。骤伤饮食者,宜探吐。宿食为患者,宜消导。气郁感邪者,宜宣豁。暑火直侵者,宜清解。诸法并列于后,用者审之。

  (虑其格拒,反佐以治,真精语也。桂苓甘露饮,治热证而用桂;通脉四逆汤,治寒证而用猪胆汁,皆即此义。《梦影》中治陈妪一案,石膏、芩、连,加细辛少许,燃照汤之用蔻仁,亦此义也。若寒证而用芩、连,热证而用姜、附,则正与病反,非反佐之义矣。谢城。)

  又曰:脾胃喜香燥而恶臭湿。若素多湿滞而犯臭气,则正气郁遏,腹痛乃作。或上连头额俱痛,或下连腰腿俱痛。有痛死不知人,少间复苏者;有腹痛不时上攻,水浆不入,数日不已者。甚至欲吐不吐,欲泻不泻,或四肢厥逆,面青脉伏,或遍体壮热,面紫脉坚,俱与生黄豆嚼之,觉香甜者,是臭毒也。急以烧盐探吐,或以童便制香附四五钱为末,停汤顿服最效。举世有用水搭肩背及臂者,有以苎麻水湿刮之者,有以瓷碗油润刮之者,有以瓷锋针刺委中出血者,总欲使腠理开通之意耳。其脉多伏,或细小紧涩,或坚劲搏指,中带促结,皆是阴逆阳伏之象。不可误认阴寒而投热药,虽砂仁之辛温香窜,亦不可轻用。若见面青唇黑,脉劲搏指,厥逆喘促,多不可救也。

  又曰:触犯臭秽,而腹痛呕逆,刮其脊背,随发红斑者,俗谓之痧。甚则欲吐不吐,欲泻不泻,干呕痛者,曰绞肠痧。更有感恶毒异气而骤发黑痧,俗名番痧。卒然昏倒,腹痛,面汗出,或隐隐发斑,此毒邪发于表也。亦有发即泻利厥逆,腹胀无脉者,此毒邪内伏,不能外发也。所患最多有不及见斑而死者。经谓大气入于脏腑,虽不病而卒死是也。初觉,先将纸捻点淬头额,即以荞麦焙燥,去壳取末三钱,凉开水调服;重者少顷再服即安。盖荞麦能炼肠胃滓秽,降气宽胸,而治浊滞,为痧毒之专药。其毒甚面黑者,急于两膝后委中穴,砭出黑血,以泄毒邪。凡骤发之病,勿虑其虚,非此急夺,束手待毙。原夫此病与臭毒相类,与霍乱相似,乃疫疠之最剧者。初起昏愦不省,脉多沉匿不显,或浑浑不清。勿以腹痛足冷而与温药,如荞宜理气为先,如香苏散加薄荷、荆芥,辛凉透表;次则辟邪为要,栀子豉汤加牛蒡、生甘草,解毒和中。表热势甚,清热为急,黄芩汤加连翘、木通,分利阴阳。若见烦扰腹胀,脉来数疾,急投凉膈散,以竹叶易生姜,则毒从下夺。热剧神昏,虽合三黄,多不可救。烦渴引饮,遗溺,速清阳明,白虎汤加葱豉,使毒从表化。斑点深赤,毒在血分者,浓煎益母草,少投生蜜,放温恣服,取效最捷。以其专下恶血也,或加生莱菔汁半杯,总取散血之功。以上诸法,在未经误药,庶可挽回一二。曾见一商,初到吴会,畅饮酣歌,席间,霎时不安,索生姜汤一啜而逝。又有朔客,到枫觅汤澡浴,忽然眩晕呕逆,到舟即毙(凡感受暑热秽疫诸邪者,大忌热汤澡身也)。更有误认伤寒,而与发(亦有误认寒证而与热剂,口鼻流血而死者)。变生反掌,不似时行,犹可迁延数日也。

  上海,特海陬一邑耳。二十年来,屡遭兵燹,乃沧海渐变桑田,外国之经营日广,苏省又以都会矣。然人烟繁萃,地气愈热,室庐稠密,秽气愈盛,附郭之河,藏垢纳污,水皆恶浊不堪。今夏,余避地来游,适霍乱臭毒番痧诸证盛行,而臭毒二字,切中此地病因。奈医者茫然,竟有令人先服姜汁一盏者;有以大剂温补主治者。皆刊印遍贴通衢,病家信之,死者日以千计,道相望。钱塘吴菊,潭茂才告余,曰:目击一人七窍流血而死,闻之恻然,岂亦劫运使然欤。

  《玉衡》曰:先吐泻而心腹痛者,从秽气而发者多;先心腹痛而吐泻者,从暑气而发者多。然吐泻之霍乱,乃暑秽伤人气分。宜用油盐刮其皮肤,则痧不内攻。若心胸胀闷,腹中痛,或如板硬,或如绳缚,或如筋吊,或如锥刺刀,虽痛极而不吐泻者,名干霍乱。乃邪已入营,宜以针刺出血,则毒有所泄。然后,再审其因而药之。若痧胀已极,难于刮刺者,又必先以药救醒,乃可以回生,明此三法,庶可十全。

  王晋三曰:痧者,寒热之湿气,皆可以为患,或四时寒湿,凝滞于脉络;或夏月湿热,郁遏于经隧;或鼻闻臭气,而阻逆经气;或内因停积,而壅塞腑气。则胃脘气逆,皆能胀满作痛,甚至昏愦欲死。西北人,以杨柳枝蘸热水鞭其腹,谓之打寒痧。东南人以油碗或油线刮其胸背手痧。更服玉枢丹等以治其内,是皆内外达窍以泄其气,则气血得以循度而行,其胀即已,实即霍乱耳。非另有痧邪也。

  雄案:方书从无痧证之名,惟干霍乱,有俗呼绞肠痧者,是世俗之有痧,不知起于何时也。《至医说》始载:叶氏用蚕蜕纸治痧之法,以蚕性豁痰,祛风利窍,其纸已经盐腌,而顺下最速也。乃江民莹误为解证,虽为杭堇浦所讥,然亦可见从前痧证不多,故古人皆略而不详也。迨国初时,渐盛,自北而南,所以又有满洲病与番痧之名。郭氏因龚云林青筋之说,而着《痧胀玉衡》一书,秽邪也。晋三又辨痧即外邪骤入,阻塞其正气流行之道之谓,而痧之病义益明。至情志多郁之人,稍犯凉热,即能成痧,且不时举发,亦由气血失其宣畅也。右陶虽有截痧方,而用药长洲龙青霏脉学联珠云:痧胀之证,多属奇经。盖奇经,为十二经之支流也,五脏之清气不升,六腑之浊气不降。譬犹五湖四渎,漫溢泛滥,尽入江河,而清浊已混,更水甚土崩,泥沙浑扰,流荡不清,井壅塞,故其病有痧胀之名。痧胀者,犹沙涨也,总由十二经清浊不分,流溢入奇经,而奇经脉现,则为痧证也。邪气滞于经络,与脏腑无涉,不当徒以药味攻脏腑,宜先用提刮之法,及刺法,使经络既通,然后用药,始堪应手也。

  雄案:此说似创而实确,然经络既通,虽不药可愈,特虑邪已渐及腑脏,则刮刺不足了事。

  譬如险要为贼所据,不可徒讲防堵也。

  《疫疹一得》曰:凡初起六脉细数沉伏,面色青惨,昏愦如迷,四肢逆冷,头汗如雨,其痛如劈,腹内搅痛,欲吐不吐,欲泻不泻,此为闷疫,毙不终朝。

  闷者,热毒深伏于内而不能发越于外也。渐伏渐深,入脏而死,不俟终日也。至于治法,宜刺曲池、委中,以泄营分之毒;再灌以紫雪,清透伏邪,使其外达,或可挽回也。

  (治法精良。素园)

  卷上病情篇第一

  寒证

  《素问·气交变大论》曰:岁土不及,民病飧泄霍乱。

  岁土不及,则脾胃素虚之人,因天运而更见其虚,中阳既虚,寒湿自盛,以致朝食暮泻而为飧泄,甚加呕吐而为霍乱。观其与飧泄并称,则知利者,必是清谷而非臭秽,吐者亦必澄澈而非酸浊。小便之利,口之不渴,又从而可必矣。如此,才是寒湿霍乱,可以理中、五苓之类治之。故读书须以意逆其理,自然触处洞然,无往而不贯矣。且寒霍乱,多见于安逸之人。

  以其深居静处,阳气不伸,坐卧风凉,起居任意。冰瓜水果,恣食为常,虽在盛夏之时,所患多非暑病,王安道论之详矣。轻则藿香正气散,或平胃加木香、藿香、生姜、半夏之类。湿盛而四肢重着,骨节烦。头痛臭足厥冷,或烦热发躁,揭去衣被,但察其泻出不臭者,乃内虚阴盛格阳,宜理中汤,甚则四逆汤,加食盐少许。更有暴泻如水,冷汗四逆,脉弱不能言者,急进浆水散救之,并宜冷服。

  然此辈实由避暑而反为寒伤致病,若拘泥时令,误投清暑之剂而更助其阴,则顷刻亡阳莫挽矣。前人有治此证而愈者,尚未确知其为寒病也。遂谓夏月暑病,通宜热药。妄立阴暑名目,贻误后人,此因偶中而错认面目也。余于《温热经纬》,辨之详矣。

  《至真要大论》曰:诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。

  或曰:医者,精脉理,谙药性,胸罗经史,口熟方书,斯可以济世矣。余曰:不可,必也能辨证乎。苟不辨证,而但凭脉以用方药,虽引古证今,有典有则,恐不免为二竖所笑也。惟圣人早料及此,以辨证之法,大书特书,垂示后世,可谓既详且尽,岂但为霍乱分寒热哉!《伤寒论》曰:霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。

  此霍乱之因伤寒而致者,故兼有头痛发热身痛诸表证也。虽欲饮水,而表证未罢,故以五苓散为两解之法。二方皆为风寒而设,热多,谓表热未衰;寒多,谓里寒较盛。于一病中,察其内外之轻重,而辨邪气之聚散,以施治法。圣人辨证,详尽如是。而后人颟,或至误会。凡夏秋热霍乱之口渴者,辄用五苓,多致偾事。须知桂术为渴家所忌,惟风寒之邪,郁阻气机,至水液不行而渴者,始可用以行气化水也。

  (分析甚明,发前人所未发。盖热多并非表里大热,欲饮水亦与大渴引饮不同也。

  又曰:吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

  吐利止,里已和也。身痛不休者,表未解也。故须桂枝和解其外,所谓表病里和,汗之则愈也。但此为寒霍乱后之兼有风寒表邪者而言,若温热暑疫霍乱后之表未解者,不得率尔引用也。余拟驾轻汤一方,最为合治,然其意亦不敢出圣人之范围也。详其一曰消息,再曰小和之者,盖以吐利之余,里气已伤,故必消息其可汗而汗之,亦不可大汗而小和之也。况热霍乱后,津液尤虚者,其可妄施汗法乎。故余但以轻清为制也。

  又曰:吐利发汗,脉平小烦者,以新虚不胜谷气故也。

  吐利可发汗者,伤寒霍乱也。脉平为邪已解,而小烦者,以吐下后胃气新虚,不能消谷,故霍乱病。时内不可便与饮食,必待胃渐下行为顺,而仓廪始开也。暑热霍乱,尤夺胃津,溉以甘凉,自能思谷。

  先曾祖秉衡公曰:伤寒,外感之总名;《伤寒论》,统论外感之书也。先大父永嘉公曰:《难经》云:伤寒有五。则五种外感,古人皆谓之伤寒矣。《伤寒论》有治风、治温、治、治湿诸法,则非专论一伤寒矣。杨素园大尹曰:注伤寒者,无虑数十家,皆以为专论伤寒之书,故恒觉支离附会,不适于用。雄尝谓伤寒有五,疟亦有五,不过重轻之别耳。伤寒,惟感寒即病者,为正伤寒,乃寒邪由表而受,治宜温散。其邪在半表半里,或所感邪气较轻,不为伤寒而为正疟者,脉象必弦,并宜和解。设冬伤于寒而不即病,则为春温夏热之病。其较轻者,则为温疟、瘅疟。若感受风温、湿温、暑热之气者,重则为时感,轻则为时疟。今世温热多而伤寒少,故疟亦时疟多而正疟少。惟叶天士先生,精于温热、暑湿诸感,故其治疟也,一以贯之。余师其意,凡治时疟,必辨其为风温、为湿温、为暑热、为伏邪者,仍以时感法清其源。故四十年来,治疟无难愈之证。推而广之,仍不止疟疾尔也,如风寒暑湿,皆可以为霍乱。则冬寒内伏,至春夏不为温热病,亦可以为霍乱也,特不多见,故从来无人道及。今年春、夏之交,余在濮院,即有是证,未交芒种,薄游海上,则沿门阖户,已成大疫,盖去冬积雪久冻,伤于寒者较深,而流离失所,斗米千余,精神之不藏者既多,中气之不馁者亦罕。且今春过冷,入夏甚凉,殆肃杀之气未消,发生之机不畅,故伏邪不能因升发之令,外泄以为温,久伏深藏,如奸匪潜匿,毫无觉察,或其人起居饮食之失调,或外感稍侵而引动,遂得乘机卒发,直犯中枢而为霍乱,故多无腹痛之兼证。而愈后辄有余波,与向来夏秋所行因于暑湿为患者,证候则一,病情迥殊也,治法亦稍有不同。然伏邪化热,自里达外,与伏暑内发,理无二致,故其人必口渴,而刺血则紫黑。不知者以为暑令未行,有何热证,放胆姜附,涂炭生民,岂亦劫运使然耶,可哀也已。镇海周君采山,极为折服,遂以此说刊印,传播远近。元和金君斋,同邑周君二郊,秀水吕君慎庵,鸟程汪谢城孝廉,桐乡陆定圃进士,皆见而韪之,爰赘于伤寒霍乱后,以谂来者。

  又曰:吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥逆者,四逆汤主之。

  此阳虚之体,寒邪得以直入而为霍乱也。发热恶寒者,身虽热而恶寒,身热为格阳之假象,恶寒为虚冷之真谛也。四肢拘急,手足厥逆者,阳气衰少,不柔于筋,不温于四末也。首重汗出者,为阳有外亡之象,故径用四逆汤,祛其既入之寒,而挽其将去之阳。若止见厥逆恶寒,四肢拘急,脉来沉细沉紧,面如尘土,泻出不臭,虽属阴寒,而无汗出之候者,但宜冷香饮子治之。寒主收引,故四肢拘急,乃筋强不能屈伸之谓,与热证之转筋迥殊。监证极宜分别,苟或颠倒误施,祸不旋踵。

  又曰:既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。

  此亦虚冷霍乱之候。四肢拘急,手足厥逆,虚冷之着于外也。下利清谷,脉微欲绝,虚冷之着于内也。虚冷甚于内,则反逼其阳于外矣,故其外候,每多假热之象。或烦躁去衣而欲坐地,或面赤喜冷而不欲咽,或脉大虚弦而不任按,是皆元气耗散,虚阳失守,甚加喘哕,最为危险。惟四逆汤可以驱内胜之阴,而复外散之阳。但既吐且利之下,紧接曰小便复利,重申曰下利清谷,何其丁宁而郑重耶?故读者最宜着眼。洄溪所谓一证不具,即当细审也。倘热霍乱因暑邪深入而滞其经隧,显脉细肢寒之假象者,必有溺赤便臭,口渴苔黄之真谛,临诊慎毋忽焉。

  又曰:吐下已断,汗出而厥,四肢拘急,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汤主之。

  尤拙吾曰:吐下已止,阳气当复,阴邪当解。乃汗出而厥,四肢拘急,而又脉微欲绝,则阴无退散之期,阳有散亡之象,于法为较危矣。故于四逆加干姜一倍,以救欲绝之阳。而又虑温热之过,反为阴气格拒而不入,故加猪胆汁之苦寒,以为向导之用,即《内经》盛者从之之意也。

  又曰:少阴病吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。少阴病吐利,烦躁四逆者,死。

  寒中少阴,吐利交作,阴邪盛极,而阳气不胜也。然先厥冷而后烦躁者,犹有阳欲复而来争之兆,故以吴茱萸温里散寒,人参、大枣益虚安中为治也。若先烦躁而后四逆者,阳不胜而将绝也,故死。此二条本少阴中寒,非霍乱也,然有类乎霍乱。既明霍乱之治,复列其类证以广其例,俾临证不致眩惑也。

  又曰:少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。

  寒邪化热,传入少阴,逼迫津水,注为自利。质清而无滓秽相杂,色青而无黄赤相间。可见阳邪炎威之极,反与阴邪无异。但阳邪传自上焦,其人心下必痛,口必干燥。设系阴邪,则心下满而不以之少阴证,而口干燥,心下痛,自利清水,尚宜急下。其病非伤寒,脉不微细,精情瞀乱而口渴,心下拒按之霍乱证,顾可以燥热药治之哉?《内经》以水液澄澈清冷为寒。此证虽自利清水,必热而不冷,或小便赤短,审问之,自有分别。而仲圣于下利证,专以口渴与否,判清温之治,尤为简当。临证者,当奉为南针也。

  (此证最宜细辨,余尝见一霍乱轻证,医投凉膈散,次日下血而殒,谢城。)

  《千金要方》曰:霍乱四逆,吐少呕多者,附子粳米汤主之。治中汤,治霍乱吐下,胀满,食不消胃之间,则吐利俱发。挟风而实者,身发热、头痛、体痛,而复吐利。虚者,但吐利,心腹刺痛而已。亦有饮酒脾胃,脾胃得冷则不磨,不磨则水谷不消化,亦令清浊二气相干。脾胃虚弱,便作吐利,水谷不消,则心腹胀满,皆成霍乱。

  热霍乱,流行似疫,世之所同也;寒霍乱,偶有所伤,人之所独也。巢氏所论虽详,乃寻常寒霍乱耳。执此以治时行霍乱,犹腐儒将兵,其不覆败者鲜矣。

  又曰:霍乱而转筋者,由冷气入于筋故也。冷入于足之三阴三阳,则脚转筋。入于手之三阴三阳,则手转筋。随冷所入之筋,筋即转,转者皆由邪冷之气,击动其筋而移转也。

  转筋有因热因寒之异,须合兼证脉候而辩析之。

  (无病之人,亦有时患转筋者,不过足受微凉,不足为病。乃时医专以转筋为邪入三阴,讵知三阳亦能转筋,巢氏之论甚明乎。谢城。)

  又曰:干霍乱者,是冷气搏于肠胃,致饮食不消,但腹满烦乱,痛短气,其肠胃先挟实,故不吐利,名为干霍乱也。

  干霍乱,属寒湿者固有之,挟食者亦或有之,亦有因寒湿而夹秽臭恶毒之气者。故治法审非暑火为患,不可误用清凉。但宜芳香辛散以宣通之。其姜、附、椒、巴等剂,勿轻信而妄试也。

  医道通治道,治国者必察民情,听讼者必察狱情。用药如用兵,为将者必察敌情,为医者必察病情。民情得而政教行,狱情得而曲直分,敌情得则胜权独操,可以寡克众,可以逸待劳。病情得则生机在握,可以御疠,可以挽造化。呜呼!不辨虚实寒热而治霍乱者,犹之弃其土地,民众而讲战守也,故列病情第一。

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