代谢与内分泌科病历
病历书写规范
代谢与内分泌科病历
作者:网络  |  字数:529  |  更新时间:2022-12-21 00:07:39

  1.现病史

  (1)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。

  (2)有无头痛、视力障碍和偏盲。

  (3)有无震颤、痉挛,有无性格、智力改变,有无性器官发育、第二性征和性功能改变。

  (4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。

  2.过去史、个人史

  月经情况,有无产后大出血、手术史,有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。

  3.家族史

  有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。

  4.体格检查

  (1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布,有无特殊面容及体型。

  (2)淋巴结有无肿大。

  (3)皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡,皮肤粘膜有无色素沉着。

  (4)甲状腺:是否肿大(甲状腺肿大分三度。Ⅰ度:不能看出肿大,但能触及;Ⅱ度:看出肿大、又能触及,但在胸锁乳突肌以内;Ⅲ度:超过胸锁乳突肌),质地,有无结节、震颤、压痛和血管杂音。

  (5)有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。

  (6)胸部:乳房情况和心脏的听诊检查。

  (7)腹部外观和有无肿块。

  (8)第二性征状况,外生殖器发育有无异常。

  (9)脊柱及四肢:肢体骨骼及关节有无畸形。

  (10)神经系统:生理反射、肌张力和感觉有无异常等。

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目录

第一章 病历书写的基本要求共1章·本卷共896
第二章 病历的内容及要求共3章·本卷共5767
第三章 各专科病历的书写要点(一)共13章·本卷共6981
第四章 各专科病历的书写要点(二)共16章·本卷共11975
第五章 各种记录的书写要求共1章·本卷共6340
第六章 护理文件及责任制护理病历的书写要求共6章·本卷共3638
第七章 病历排列顺序共2章·本卷共559
第八章 病历质量评定标准共7章·本卷共3712

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