呼吸内科病历
病历书写规范
呼吸内科病历
作者:网络  |  字数:391  |  更新时间:2022-12-21 00:06:51

  1.现病史

  (1)起病的时间及缓急。

  (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。

  (3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

  (4)咯血:量和颜色,持续时间。

  (5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。

  (6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。

  (7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’

  2.过去史、个人史

  有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

  3.体格检查

  (1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

  (2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。

  (3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。

  (4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。

  (5)有无肝脾肿大。

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目录

第一章 病历书写的基本要求共1章·本卷共896
第二章 病历的内容及要求共3章·本卷共5767
第三章 各专科病历的书写要点(一)共13章·本卷共6981
第四章 各专科病历的书写要点(二)共16章·本卷共11975
第五章 各种记录的书写要求共1章·本卷共6340
第六章 护理文件及责任制护理病历的书写要求共6章·本卷共3638
第七章 病历排列顺序共2章·本卷共559
第八章 病历质量评定标准共7章·本卷共3712

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